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醫保誠信網(關于醫保方面的誠信)

前沿拓展:

醫保誠信網

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全面優化現行醫保制度體系

新形勢下,醫保面臨提質增效的壓力。既要用有限的醫保資源滿足人們日益增長的醫療保障需求,還要確保醫保基金安全可持續。在這樣的背景下,醫療保障體系也需要像我國的經濟結構一樣,從規模擴展轉向高質量發展。做好這個前提,醫保基金監管工作才能有好的制度環境,事半功倍,高效運轉。所以,有專家建議盡快全面優化現行制度安排,改變政策僵化局面,優化資源配置,提高保障績效,建成高質量的醫保制度體系。比如在制度政策層面,改革個人賬戶制度,避免個人賬戶資源浪費;推進支付方式改革,完善“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制,讓醫療機構從“多收多賺”轉變為“多省多賺”,形成主動控費的內生動力;平衡門診與住院待遇差異,解決門診轉住院問題等。

2

補上醫保監管立法的短板

醫保監管法律是當前推動醫保監管的重要抓手,應系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規,盡快出臺國家層面的醫保基金監管辦法(或條例),將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規,為醫保監管提供上位法的支持,也為依法監管提供可**作的具體依據。

要注意二個問題:一是醫療保障監督法律條文應該更加科學、可**作,盡量避免出現社會保險法這種有法難依的窘況,也同時避免出現言語表述過于模糊的問題。二是要與現有的法律體系相融合,加強與**門、**部門的協商和對話。地方經驗:2011年,上海市就以**規章形式出臺了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》,建立了以監管辦法為核心,包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范,為規范醫保監管奠定了法律基礎,一定程度上彌補了國家層面醫保監管立法的短板。

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重建醫保執法監管體系

目前正值機構改革窗口期,有利于重構醫保基金監管行政執法體系。各地醫保部門可充分利用這次機構改革契機,建立專門的醫保監管執法隊伍,并根據“醫保監管辦法”落實行政執法責任制,從制度上將各項執法的職責和任務進行分解,厘清行政監管和經辦管理的職責**和內在聯系,盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。同時,建立健全執法責任評議考核機制,加強執法監管。

此外,還應進一步明確醫療保障領域行政復議監督范圍和行政訴訟范圍,暢通群眾醫療保障權益的訴權渠道;及時公開醫療保障政策實施情況、基金運行情況、執法監督情況,特別是與**群眾切實利益密切相關的報銷政策、醫保目錄調整等,為充分發揮社會監督作用創造條件。

4

完善協議管理

協議管理是基金監管的第一道防線,也是當前最重要的抓手。需細化協議內容,針對不同定點醫藥機構制訂個性化的定點服務協議,明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核,規范初審、復審兩級審核機制,采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能**、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式,全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設,規范基金財務、會計制度,堅決堵塞風險漏洞。當前,無論協議簽訂還是協議執行,都有失之于寬,失之于松之虞,應進一步完善協議內容,規范醫藥服務行為,讓協議管理貫穿業務全流程。

5

完善智能監管平臺

智能**信息系統在全國90%的統籌地區都已經上線,但大部分地區的**較為簡單粗放,碎片化嚴重,遠沒有發揮出醫保大數據的應用價值。應從更高層次統籌推進智能監管平臺建設:

一是完善醫保大數據應用在具體**作層面的的政策指導。二是推進數據標準化,提升數據質量。三是探索建立醫保數據安全應用管理機制。四是加強部門間的數據共享,實現數據來源的多渠道化。有的地方智能**體系較為成熟,如成都市的實時**,包括入院辦理、出院辦理、醫囑上傳、住院明細上傳、結算等,都有詳細的數據呈現,而且逐漸開展靶向監管和購銷存管理,并將監管延伸到醫療機構的科室和醫務人員。上海市則充分依托醫保大數據,開發了醫保大數據監管系統,包含門診、住院、藥品、耗材、醫師等八大板塊,初步實現了監管對象全覆蓋,監管渠道全過程,監管手段智能化。

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構建綜合監管機制

建立多部門聯合執法工作機制,形成最廣泛的統一戰線。比如,自上而下建立打擊欺**保聯席會議工作機制,衛生健康、市場監管、發改、財政、商務、審計、**、紀檢監察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接,涉嫌**違法的,及時移交**門,加強震懾。

7

積極引入第三方服務

由于醫療保障服務涉及的領域問題比較多,也比較復雜,專業性比較強,如果產生一些爭議的時候,利用第三方專業機構有利于問題得到公正和權威的解決。所以,應積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、大數據應用企業等第三方力量,參與基金監管工作,建立第三方專家評審機制。

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推進醫保誠信體系建設

誠信監管是深化“放管服”改革、創新監管方式的重要內容。結合誠信體系建設試點,探索建立嚴重違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度,并探索向社會公開的方式方法。建立個人懲戒制度,將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系,使其一地違法,全國受限,發揮好聯合懲戒威懾力。

9

充分發揮社會監督作用

通過建立及完善舉報獎勵制度,暢通監督渠道,方便全社會共同參與醫保基金監管工作。同時,開展打擊欺**保宣傳活動,解讀醫保基金監管法律法規與政策,強化定點醫藥機構和參保人員的法治意識,主動與欺**保行為作斗爭。積極曝光典型欺**保案件,形成震懾,營造全社會共同打擊欺**保行為、維護基金安全的**氛圍。

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完善重點藥品**制度

可結合各地經驗,調整完善重點**藥品目錄,并建立動態調整機制。重點加強對輔助性、營養性、高價藥品使用情況的跟蹤**,但要具體情況具體分析,不能一刀切。數據統計發現,我國藥品使用的集中度非常高的,比如中成藥,前5%的品種占了95%的費用。因此做好關鍵少數的**,對醫保基金和整個醫療費用的合理使用都有很大的幫助。可參考國外經驗,對一些重點品種進行單獨的預算管理。

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積極配合做好異地就醫監管工作

隨著異地就醫工作的不斷推進,一方面要積極配合兄弟省市醫保經辦部門,協同調查異地就醫零星報銷異常情形,調閱就醫醫院病史情況,去偽存真,共同防范打擊欺**保行為;另一方面,推進異地就醫工作重心要由“聯起來”向“管得好”轉變,落實就醫地監管責任,將異地就醫人員納入統一監管范圍,著重配合參保地加強備案管理,不斷滿足本市及異地參保人員住院需求,規范醫療行為,保證異地就醫結算制度的貫徹執行。

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聚焦重點、分類打擊、對應施策

對于不同的監管對象,有針對性的監察,聚焦重點、分類打擊、對應施策:

二級及以上公立醫療機構,重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;基層醫療機構,重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;社會辦醫療機構,重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

定點零售藥店,重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

參保人員,重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

醫保經辦機構(包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構),重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。

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探索建立國家醫保醫師制度

要想控制醫療費用的過快增長,就要管好醫生手中這支“筆”。各地目前實踐的醫保定點醫院執業醫師管理,規范性較差,考評內容不統一。國家層面應在總結各地探索經驗的基礎上,把對醫保定點醫院執業醫師的處方考評工作制度化,制定實施醫保醫師制度的指導意見,并上升為統一的社會基本醫療保險基礎性管理制度,在全國推廣落實。

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探索建立醫保從業人員派駐制

有專家建議,醫院內部醫保從業人員應劃歸醫保部門統一管理,切斷醫院醫保人員與醫院之間的人事利益聯系,避免醫保人員監管醫生投鼠忌器。同時,相關部門要加強崗位設置、門檻準入、職稱評定等政策傾斜,將醫院內部醫保從業人員打造成專業化隊伍,而不是安排醫護人員養老的照顧性崗位,要讓醫院內部醫保辦成為醫保監管的橋頭堡,把醫保監管直接滲透到醫院科室的日常運行之中。

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完善醫療機構內部管理制度

疏甚于堵,防騙如治水,加強疏導有利于激發各行為主體內在遵紀守法意識,從源頭上避免欺**保行為的發生,起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理體系,提高醫務人員的技術勞務價值,充分調動醫務人員的主動性和積極性。二是健全執業規范、質量考核、日常監管、患者權益保障等監管制度。三是推行醫德醫風考評、醫師合理用藥評估、藥品用量動態監測及超常預警等制度。四是通過制定相應的技術標準和措施,完善臨床路徑和指南,約束醫療服務行為,提高診療效率,避免醫療資源浪費。五是積極支持藥師在合理用藥方面的作用,等等。總之,要引導醫療機構、零售藥店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設,主動規范醫藥服務行為。

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推進醫療服務供給側改革

最后,還有一個非常基礎且重要的因素不能忽略—— 醫療服務市場環境的改善。 專家建議,國家應大力推進醫療服務供給側改革,放開社會辦醫、社會藥店的諸多限制,讓各種產權性質醫藥服務機構成長起來,打破公立醫院一家獨大的壟斷局面,在公平競爭的市場環境下,最終形成差異化、多層次的醫療服務格局,才能從根本上改善醫改的政策和市場環境,打通梗阻,讓醫保基金監管等工作事半功倍,甚至水到渠成。


**經濟導報訊 記者張莉莉報道 日前,安徽省暨合肥市醫保部門聯合啟動了打擊欺**保維護基金安全集中宣傳月活動,公布了舉報電話。定點醫院、零售藥店等若被查實欺**保行為,將被拉進醫保誠信“黑名單”。

“誰要是把醫保當成‘唐僧肉’,我們就是‘孫悟空’,嚴厲打擊不手軟。”安徽省醫療保障局**組**、局長金維加介紹,從去年9月份開始,安徽省多部門組織開展了打擊欺**保專項行動和回頭看活動,追回醫保基金1.29億元,移交司法處理28人,有效維護了醫保基金安全。今年,安徽省將持續加大打擊力度,重點針對掛床住院和虛假住院開展專項治理。省醫保局還將組織市縣兩級醫保局上下聯動,開展飛行檢查,全面檢查定點醫院、零售藥店。

此外,安徽省還將規范線索查辦流程,建立醫保誠信“黑名單”制度,建立失信懲戒體系。被查實存在欺**保行為的定點醫院、零售藥店或個人等,將被拉進醫保誠信“黑名單”。同時,安徽省還將加快運用互聯網、大數據與視頻**等技術手段,提升醫保實時**和智能審核效能。

拓展知識:

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