珠海社保局(珠海社保局坐幾路公交車)
前沿拓展：
醫療保障基金是**群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關系醫療保障制度健康持續發展。記者從珠海市醫療保障局獲悉，4月珠海將在全市范圍內組織開展醫?；鸨O管集中宣傳月活動。
為加強警示教育力度，珠海市醫療保障局現公開曝光10個違法違規使用醫?；鸢咐?/p>
案例一：陳某冒用他人社?？ㄆ?*取醫保待遇案
案情簡介：
經查，2019年6月25日至6月26日，陳某以呂某名義在我市某定點醫院就診，并冒用呂某的社保卡使用醫?；鸾Y算陳某手術費用520.25元，其中，醫?；鹬Ц?16.2元。
處理結果：
陳某的行為違反了《廣東省社會保險基金監督條例》和《珠海市社會保險反欺詐辦法》的相關規定，根據《中華****社會保險法》第八十八條，市醫保局責令陳某退回騙取的醫?；?16.2元，并對陳某處以騙取金額2倍數額即832.4元罰款。
案例二（案例一關聯案例）：胡某將社?？ㄞD借他人就醫欺**取醫保待遇案
案情簡介：
經查，2019年6月25日至6月26日，胡某在其家人呂某不知情的情況下，將呂某的社?？ㄞD借陳某在我市定點醫院就醫，并協助配合陳某冒用呂某的社保卡，使用醫?；鸾Y算陳某手術費用520.25元，其中，醫?；鹬Ц?16.2元。
處理結果：
胡某的行為違反了《珠海市社會保險反欺詐辦法》的相關規定，根據《中華****社會保險法》第八十八條，市醫保局對胡某處以騙取金額2倍數額即832.4元罰款（已另案責令陳某退回了騙取的醫?；?16.2元）。
案例三：梁某冒用他人社?？ㄆ?*取醫保待遇案
案情簡介：
經查，梁某在其母親鐘某**亡后，于2021年1月先后2次持其母親鐘某的社?？?，以隱瞞鐘某**亡事實的方式，用鐘某的名義在我市某定點醫院掛號就診，發生診金和藥品等醫療費用共計2302.95元，其中，梁某個人支付979.86元，通過基本醫療保險門診特定病種制度使用醫保統籌基金支付1323.09元。
處理結果：
梁某的上述行為違反了《廣東省社會保險基金監督條例》相關規定，根據《中華****社會保險法》第八十八條，鑒于梁某已及時退回騙取的基本醫療保險統籌基金，市醫保局對梁某處以騙取金額2倍罰款，即罰款2646.18元。
案例四：某醫院有限責任公司違法使用醫療保障基金案
案情簡介：
經查，某民營醫院有限責任公司在2021年5月26日至7月31日期間，存在重復收費、超標準收費、串換診療項目、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為，造成醫療保障基金損失共計31104.35元。
處理結果：
該公司的行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》的相關規定，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條，市醫保局責令該公司退回醫療保障基金損失金額31104.35元，并處造成醫療保障基金損失金額1倍即31104.35元的罰款。
案例五：某外科醫院有限責任公司違法使用醫療保障基金案
案情簡介：
經查，某外科醫院有限責任公司在2021年5月26日至7月31日期間，存在將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算的行為，造成醫療保障基金損失3716.7元。
處理結果：
該公司的行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》的相關規定，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條，市醫保局責令該公司退回醫療保障基金損失金額3716.7元，并處造成醫療保障基金損失金額1倍即3716.7元的罰款。
案例六：某**定點醫院存在不符合入院指征收入院等行為
案情簡介：
經查，某**定點醫院2020年1月-2021年4月醫保聯網結算數據共存在40例不符合入院指征收入院、3例分解住院、3例不合理檢查、2例不合理收費、1例不合理治療的違約情形，涉及208253.48元。
處理結果：
市社保中心按照《珠海市基本醫療保險和生育保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，追回違規費用553092.85元。
案例七：某二級醫院存在無相關資質人員行急診B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定等行為
案情簡介：
經查，某二級定點醫院2020年1月-2021年4月醫保聯網結算數據共存在88例無相關資質人員行急診B型鈉尿肽前體(PRO-BNP)測定、床旁快速腦鈉肽檢測，2例不符合入院指征收治入院，1例分解住院，2例不合理收費，涉及金額33588.40元。
處理結果：
市社保中心按照《珠海市基本醫療保險和生育保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，追回違規費用70572.82元。
案例八：某一級醫院存在不合理收費違規行為
案情簡介：
經查，某一級定點醫院存在不合理收取心電床旁加收、單通道心電圖收取十二通道心電圖費用以及非醫保醫師開具處方及醫囑并收費的違規行為。
處理結果：
市社保中心按照《珠海市基本醫療保險和生育保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，追回違規費用21666.00元。
案例九：某門診統籌機構存在處方管理不規范等行為
案情簡介：
經查，某門診統籌機構存在處方管理不規范、藥品進銷存臺賬賬實不符、結算上傳數據與實際不符、滯留參保人社保卡等違約情形，涉及違約金額9919.54元。
處理結果：
市社保中心按照《珠海市基本醫療保險和生育保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，對該機構作出扣減門診統籌量化評分12分的處理，并追回違規費用19839.08元。
案例十：某藥店未嚴格執行進店購藥“三查”制度
案情簡介：
經查，2021年10月某藥店未嚴格執行進店購藥“三查”制度，按照《珠海市基本醫療保險定點零售藥店服務協議》的約定，市社保中心對該藥店法定代表人做約談處理。該藥店仍疏忽對**防控工作管理，于2022年1月26日出現違規銷售《**期間需實名登記報告藥品目錄》藥品情形。
處理結果：
市社保中心按照《珠海市基本醫療保險和生育保險定點醫療機構醫療服務協議》約定，對該藥店作出暫停基本醫療保險服務2個月的處理。
【采寫】南方日報記者 吳楓
【作者】 吳楓
【來源】 南方報業傳媒集團南方+客戶端
來源：南方+ – 創造更多價值
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