前沿拓展：

醫(yī)保卡可以給家人用嗎

法律分析：無錫醫(yī)保卡是可以給家人使用的，但是僅限于醫(yī)保卡的個來自人賬戶，是允許家庭成員共濟(jì)寧福使用的。可以用于支付在**去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的部分，是可以直接使用家屬的醫(yī)保個人賬戶來完成支付。如果是住院的話，只能投保人自己使用，是嚴(yán)禁給他人使用的。

法律依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資越乎善再蛋國紙終升損料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超防獲燃益缺越量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)船笑面互聯(lián)察目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用垂整耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障一劑超基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的重制士獲轉(zhuǎn)功依運(yùn)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。

宜談火初輕利對使第十七條 參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，并主動出示接受查驗(yàn)。參保團(tuán)夜硫便別己順感人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。

參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。

第二十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

醫(yī)保個人賬戶里的錢，可以分給家人用了！

今天（22日），國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健**工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》。

意見明確，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

這一消息傳出并不令人意外，在4月7日召開的國務(wù)院常務(wù)會議上，就確定了建立健**工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的措施，提出要拓寬個人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個人繳費(fèi)。在當(dāng)時就引起了社會的廣泛關(guān)注。

半個月后，隨著**文，這一政策舉措也將正式落地。《意見》明確，各省級****要按照要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，在2021年12月底前出臺實(shí)施辦法。這對廣大患者及其家庭而言是一大利好消息。

讓醫(yī)保制度更加公平

從當(dāng)前的醫(yī)保現(xiàn)狀看，經(jīng)過新一輪的醫(yī)改，目前我國已經(jīng)建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)，對減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解看病貴發(fā)揮了重要作用。

隨著我國經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平和群眾健康水平的提高，醫(yī)療保障也需要向更高水平邁進(jìn)，實(shí)現(xiàn)“從無到有”向“從有到優(yōu)”的轉(zhuǎn)變。

不過，目前群眾就醫(yī)過程中仍有一些問題，需要醫(yī)保制度加以完善、予以保障。

比如醫(yī)保個人賬戶的使用。目前，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按統(tǒng)籌管理分成2個賬戶，即統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶。通俗來說，統(tǒng)籌賬戶“保大病”，保障患者的住院醫(yī)療費(fèi)用，個人賬戶“保小病”，保障患者的門診、購藥等費(fèi)用。

長久以來，由于使用范圍十分有限，大量健康人群的醫(yī)保個人賬戶中存在不少結(jié)余，相對地，少數(shù)患者的醫(yī)保個人賬戶卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以覆蓋日常的就醫(yī)、用藥開支，導(dǎo)致個人和家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)沉重。

類似案例并不鮮見：父母冒用子女醫(yī)保卡買藥，結(jié)果雙雙被罰甚至獲刑。許多人不解，刷親人醫(yī)保卡給自己買藥難道不行嗎？事實(shí)上這確實(shí)不被法律允許。這樣的案例常常戳中群眾痛點(diǎn)。

醫(yī)保資金是**群眾的“救命錢”，個人的醫(yī)保賬戶結(jié)余卻無法用來解決家庭其他成員的燃眉之急，一定程度上，也可以說是醫(yī)保資金的“浪費(fèi)”。有專家指出，醫(yī)療保險本質(zhì)是社會互濟(jì)，但個人賬戶共濟(jì)能力差，年輕人、健康人用不了，老年人不夠用。

“既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有”，這是我國醫(yī)保制度的指導(dǎo)思想，也是此次《意見》的總體要求。改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，將大大有利于逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。

“醫(yī)保個人賬戶具有私人屬性，不宜給社會上的他人使用，這也導(dǎo)致了有人賬戶里的錢不夠用，有人賬戶里的資金卻是‘沉淀’的。”復(fù)旦大學(xué)教授、城市發(fā)展研究院院長梁鴻認(rèn)為，醫(yī)療改革的過程中，要更好開發(fā)醫(yī)保個人賬戶，進(jìn)一步活化利用，家庭共濟(jì)就是一個有益嘗試。

個人賬戶使用范圍擴(kuò)大，將有助于加強(qiáng)家庭互濟(jì)，實(shí)現(xiàn)“一人參保保全家”。

增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能

《意見》指出，要增強(qiáng)門診共濟(jì)的保障功能，建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

同時，根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

還要不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用，并探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

這一系列舉措，大大增加了醫(yī)保資金的保障范圍，減輕了患者的看病自付以及用藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

同時《意見》明確規(guī)范了個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等項(xiàng)目，也已經(jīng)再次明確，不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

此外，《意見》中還要求，完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

這一規(guī)定同樣具有重要的指導(dǎo)意義，通俗來說，就是看病實(shí)行“打包價”，經(jīng)過科學(xué)的統(tǒng)計(jì)測算，按照一定規(guī)則對患者治好一種病開出一個固定價格。這樣就能一定程度上鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前，部分地區(qū)已經(jīng)開始了按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)的探索，上海部分醫(yī)院也已開展了試點(diǎn)。

實(shí)施辦法年底前出臺

《意見》明確，各省級****要按照要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，在2021年12月底前出臺實(shí)施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí)，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

對于醫(yī)保個人賬戶的“家庭共享”，目前國內(nèi)已有一些地區(qū)開始了嘗試。隨著資金共享通道的打通，年輕人、健康人的醫(yī)保個人賬戶可用于家庭中老人、病患的基本醫(yī)療支出。

浙江省是全國首個出臺政策允許家庭成員之間醫(yī)保資金進(jìn)行共濟(jì)互助的省份。早在2017年，浙江省就已發(fā)文明確，個人賬戶歷年資金可用于支付職工基本醫(yī)療保險參保人員配偶、子女、父母的醫(yī)療保障費(fèi)用。在此之前，“一人參保全家享用”屬于醫(yī)保政策明令禁止的行為。此后，四川、重慶等地陸續(xù)跟進(jìn)。

由于醫(yī)保是屬地管理，一些地方雖然在省級層面沒有出臺相關(guān)政策，但地市等統(tǒng)籌地區(qū)出臺了相關(guān)政策。

浙江實(shí)行家庭共濟(jì)的典型地區(qū)是寧波市，寧波在全國率先建立了“家庭共濟(jì)網(wǎng)”，規(guī)定凡是參加寧波市職工基本醫(yī)療保險、且歷年個賬有結(jié)余的參保人員，可根據(jù)家庭成員的需求，申請建立家庭共濟(jì)網(wǎng)，將發(fā)起人本人及其他家庭成員納入共濟(jì)網(wǎng)。

2018年7月1日起，廣西也在全區(qū)范圍內(nèi)實(shí)施個人醫(yī)保賬戶“家庭共享”政策，規(guī)定職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶上的資金，可用于支付本人和已參加基本醫(yī)療保險的配偶、子女、父母、配偶父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診或住院治療產(chǎn)生的、個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用及健康體檢的費(fèi)用。

福建省則規(guī)定，職工醫(yī)保個人賬戶里超過2000元的結(jié)余資金，可供本人及其配偶、未成年子女等直系親屬使用。

根據(jù)**藥科大學(xué)教授丁錦希的研究，依照對象的涵蓋范圍，“家庭共濟(jì)”可分為廣泛共濟(jì)、常規(guī)共濟(jì)及限員共濟(jì)三種類型。常規(guī)共濟(jì)是多數(shù)地區(qū)采用的試點(diǎn)模式，即參保職工所有參加基本醫(yī)療保險的直系親屬均可被納入共濟(jì)賬戶，且對成員數(shù)量不加限制；廣泛共濟(jì)則是在常規(guī)模式基礎(chǔ)上，對成員范圍進(jìn)行了拓展，如重慶市規(guī)定“直系親屬外，參保職工還可將其他指定成員納入共濟(jì)賬戶”；限員共濟(jì)則對共濟(jì)成員數(shù)量以及授權(quán)權(quán)限進(jìn)行了限制，以浙江海寧為例，“每位參保職工最多可授權(quán)3名直系親屬納入共濟(jì)賬戶，且每位被授權(quán)人僅可接受一個授權(quán)賬戶，享受其他職工個賬基金報(bào)銷需要提前解除之前的賬戶授權(quán)關(guān)系”。

醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)這一機(jī)制今后在全國范圍推廣實(shí)施，將在減輕家庭負(fù)擔(dān)的同時，也使醫(yī)保資金得到最大化、更高效的利用，更好保障**群眾的生命健康，進(jìn)一步彰顯醫(yī)保公平。

此次《意見》也指出，各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡，已經(jīng)開展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)，尚未開展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動實(shí)施。

全國范圍推廣仍非一蹴而就

盡管國辦已經(jīng)發(fā)文，部分地區(qū)也已開展了嘗試，但醫(yī)保個人賬戶想要真正實(shí)現(xiàn)家庭共濟(jì)，并在全國范圍推廣，仍非一蹴而就之事，一些基礎(chǔ)性問題還需要重視解決。

比如《意見》規(guī)定的賬戶金額使用的對象，為參保人員本人及其配偶、父母、子女。而在部分地區(qū)此前的試點(diǎn)中，曾將參保人配偶父母也納入了范圍，同時也有群眾希望，能考慮將兄弟姐妹等近親屬也納入進(jìn)來。

隨之而來的監(jiān)管問題也應(yīng)引起重視，對于賬戶資金的使用對象及用途都需要進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，要確保醫(yī)保基金使用于醫(yī)療保障范疇內(nèi)，防止欺**保現(xiàn)象的出現(xiàn)。

《意見》要求，要加強(qiáng)監(jiān)督管理，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行。要建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為，嚴(yán)厲打擊欺**保行為。

“當(dāng)下個人賬戶最需要解決的，是明確可以用于哪些方面。”梁鴻認(rèn)為，對醫(yī)保個人賬戶使用范圍的界定，各地需要因地制宜，如上海的門診保障已經(jīng)較為完善，可以進(jìn)一步嘗試探索用于購買商業(yè)保險，部分省市則應(yīng)重點(diǎn)從保障門診自付費(fèi)用方面著手。

此外，目前全國各個省份之間，尚未完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)保互聯(lián)互通，群眾在異地就醫(yī)結(jié)算仍有不少限制。

如今不少年輕人都遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)在外打拼，參保也都是在就業(yè)地。還有不少老人離開了參保地，選擇異地養(yǎng)老，或是來到子女所在的城市。如果群眾跨省異地就醫(yī)結(jié)算不能打通，在不同省市參保、生活的家庭成員之間想要實(shí)現(xiàn)共濟(jì)也會受到掣肘。

近年來，醫(yī)療費(fèi)異地報(bào)銷正在不斷推進(jìn)，群眾異地就醫(yī)越來越便利。不久前的**上，****也在回答記者提問時指出，要下決心逐步解決異地報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的問題，今年要擴(kuò)大門診費(fèi)用跨省直接報(bào)銷的范圍。

在這一方面，長三角已經(jīng)先行一步。早在2019年，長三角地區(qū)異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)就已在長三角41個城市全覆蓋，患者在完成備案后，就可省去往返奔波報(bào)銷之苦。去年8月，上海市青浦區(qū)、嘉興市嘉善縣、蘇州市吳江區(qū)三地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保一卡通再升級，示范區(qū)內(nèi)群眾無需備案異地就醫(yī)即可直接結(jié)算。接下來，示范區(qū)內(nèi)的免備案就醫(yī)舉措將在長三角地區(qū)進(jìn)一步推廣。

附《意見》全文：

國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健**工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見

**〔2021〕14號

各省、自治區(qū)、直轄市****，國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，按照****、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革任務(wù)部署，經(jīng)國務(wù)院同意，現(xiàn)就建立健**工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制提出如下意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以**新時代**特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹**的**和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，既盡力而為、又量力而行，堅(jiān)持人人盡責(zé)、人人享有，完善制度、引導(dǎo)預(yù)期，加快醫(yī)療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。

（二）基本原則。堅(jiān)持保障基本，實(shí)行統(tǒng)籌共濟(jì)，切實(shí)維護(hù)參保人員權(quán)益。堅(jiān)持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機(jī)制和改進(jìn)個人賬戶制度同步推進(jìn)、逐步轉(zhuǎn)換。堅(jiān)持因地制宜，在整體設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上，鼓勵地方從實(shí)際出發(fā)，積極探索增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障的有效途徑。

二、主要措施

（三）增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。建立完善職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制，在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，隨著醫(yī)保基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平，待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。針對門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，并逐步提高保障水平。

根據(jù)醫(yī)保基金承受能力，逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。不斷健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過渡。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

（四）改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法。科學(xué)合理確定個人賬戶計(jì)入辦法和計(jì)入水平，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。個人賬戶的具體劃入比例或標(biāo)準(zhǔn)，由省級醫(yī)保部門會同**門按照以上原則，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合本地實(shí)際研究確定。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。健全完善個人賬戶使用管理辦法，做好收支信息統(tǒng)計(jì)。

（六）加強(qiáng)監(jiān)督管理。完善管理服務(wù)措施，創(chuàng)新制度運(yùn)行機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理利用，確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行，充分發(fā)揮保障功能。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。強(qiáng)化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等違法違規(guī)行為。建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺**保行為，確保基金安全高效、合理使用。創(chuàng)新門診就醫(yī)**辦法，健全醫(yī)療服務(wù)**、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。加快全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)，推進(jìn)門診費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。通過協(xié)同推動基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長期處方管理等，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

（七）完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對日間手術(shù)及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)；對不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。科學(xué)合理確定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。

三、組織實(shí)施

（八）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。建立健**工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強(qiáng)。各省級****要高度重視，切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立協(xié)調(diào)機(jī)制，抓好工作落實(shí)。國家醫(yī)保局、**要會同相關(guān)部門加強(qiáng)對各地的工作指導(dǎo)，上下聯(lián)動，形成合力。

（九）積極穩(wěn)妥推進(jìn)。各省級****要按照本意見要求，統(tǒng)籌安排，科學(xué)決策，在2021年12月底前出臺實(shí)施辦法，指導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)推進(jìn)落實(shí)，可設(shè)置3年左右的過渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合本地實(shí)際，進(jìn)一步明確和細(xì)化政策規(guī)定，妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡，已經(jīng)開展相關(guān)工作的要進(jìn)一步規(guī)范政策標(biāo)準(zhǔn)，尚未開展相關(guān)工作的要積極穩(wěn)妥啟動實(shí)施。

（十）注重宣傳引導(dǎo)。要創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準(zhǔn)確解讀政策。充分宣傳建立健**工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、促進(jìn)制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟(jì)的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機(jī)制，積極主動回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好**氛圍。

欄目主編：張駿 文字編輯：吳頔 題圖來源：圖蟲 圖片編輯：曹立媛

來源：作者：吳頔

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