前沿拓展：

很多人買保險都會抱著僥幸心理，覺得自己體檢查出的異常不告訴保險公司也沒事，保險公司又不知道。

可是別忘了，保險公司是有理賠調(diào)查的，生了病再買保險，大多會被保險公司查出來。

那么，保險公司什么都能查到嗎？在老家小診所看病的記錄，能查嗎？幾十年前看病記錄也查得到嗎？

今天我們就一起來聊聊，保險理賠調(diào)查的那些事兒，相信能幫你解決一些疑惑。

主要內(nèi)容包括：

保險公司憑什么調(diào)查我？保險公司理賠調(diào)查，都有哪些方式？過了幾十年的病歷，保險公司還能查到嗎？

保險公司憑什么調(diào)查我？

對于保險公司要去查自己，很多朋友都會有疑問：體檢報告、看病記錄等等屬于個人隱私，沒經(jīng)過同意，保險公司憑什么查？

首先，保險公司是有權(quán)限調(diào)查醫(yī)院記錄的。在《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》就有規(guī)定：

也就是說，保險公司出于審核需要，可以調(diào)查醫(yī)院病歷，并且醫(yī)院也要配合。

有朋友會說了，那我不同意行嗎？不好意思，我們在投保時就已經(jīng)授權(quán)同意了。

買保險時，投保須知頁面會有這樣一條調(diào)查“授權(quán)條款”：

也就是說，保險合同一旦簽定，保險公司有權(quán)從多種渠道調(diào)查我們的醫(yī)療記錄。

那這是保險公司設(shè)下的“圈套”嗎？這件事并不能這么去理解。

保險合同是建立在雙方最大誠信的原則上的，“如實告知”是投被保人的法定義務(wù)，如果沒有理賠調(diào)查這一項約束，大家投機取巧的傾向性就會更大。這樣保險就玩不下去了，結(jié)局是保險公司和我們“雙輸”。

保險公司是如何調(diào)查的？

那么，保險公司的調(diào)查能力如何？都有哪些具體的調(diào)查方式？我們通過一個案例來具體說說。

1、剛過等待期就出險，被查出冒名看病

前幾年，有個重疾險的理賠案例，被保人剛過等待期就查出癌癥，隨后便向保險公司申請理賠。

雖然理賠金額并沒有很高，但剛過等待期就出險這一點，就足以引起保險公司的重視。

于是，保險公司開始深入調(diào)查，調(diào)查的關(guān)鍵點在于：被保險人是否是帶病投保？

雖然調(diào)查人員通過走訪醫(yī)院、社保局等，都沒有找到被保人理賠之前有特殊的看病記錄，只能找到一些普通的門診用藥情況。

直到調(diào)查人員走訪被保人的工作單位和農(nóng)村老家，才發(fā)現(xiàn)被保人投保前就生病了，生病后在6家保險公司投保了重疾險，然后一邊跟親戚借錢準(zhǔn)備治病，一邊熬過重疾險的等待期才開始治療。

之所以在醫(yī)院沒有查到看病記錄，是因為被保人冒用了哥哥的小名，在醫(yī)院看病。

這起看似完美的專業(yè)騙保案，在保險公司經(jīng)過一周的走訪后最終偵破。

從這個案例可以看出，千萬不要低估保險公司的調(diào)查能力。就算用假名就診，也有能力把你揪出來。

2、保險公司都有哪些調(diào)查方式？

看完了這個理賠調(diào)查，可能有伙伴要“瑟瑟發(fā)抖”了，如果將來理賠都要遭遇這樣的調(diào)查，那還得了？

倒也不用過于擔(dān)心，理賠調(diào)查耗錢耗時耗力，不是每個案子都這樣嚴(yán)格，像一些理賠金額小、事實清晰的案件，很可能直接就賠了。

所以很多保險公司會推出類似“3000元內(nèi)線上秒賠”這種理賠服務(wù)，對于一些簡單的小額理賠，理賠金額可能還沒調(diào)查費用高，就沒有調(diào)查的必要。

保險公司要重點調(diào)查的案件，一般都會有很鮮明的特點，主要是這3種情形：

出險時間短：投保沒過多久就申請理賠，比如等待期剛過或投保后兩年內(nèi)出險，保險公司要排除帶病投保的可能。短期集中投保：比如說一個人突然在短時間內(nèi)買了多份意外險，保險公司會調(diào)查他的購買動機。投保金額高：對于投保金額較高的，且與收入不匹配的，保險公司可能會作為專案來處理。

通常，各家保險公司都有《理賠調(diào)查規(guī)則》，理賠人員也會根據(jù)經(jīng)驗來判斷。

具體的調(diào)查渠道，可以歸類成下面幾種：

一般來說，醫(yī)保卡使用情況、醫(yī)院就診、體檢記錄等，是最先要被調(diào)查的。

查醫(yī)保卡可以知道被保人都去過哪些醫(yī)院，順著這個信息就能在醫(yī)院查到具體的檢查報告。

而大家最關(guān)心的體檢記錄，如果是單位體檢的話，調(diào)查人員在單位走訪時，就能知道是哪家體檢機構(gòu)，進而查到檢查結(jié)果。

大多數(shù)保險公司，都有自己的調(diào)查團隊，有些公司也會外包給第三方調(diào)查公司。

正所謂專業(yè)的事交給專業(yè)的人做。第三方調(diào)查公司往往有更廣闊的人脈關(guān)系網(wǎng)，就算是疑難雜癥，他們掘地三尺也要查個明白。

另外，保險公司之間會溝通理賠信息。最常見的就是建個理賠交流群，里面匯聚了各家保險公司的理賠人員。

所以總的來說，保險理賠調(diào)查方式有很多，我們不要抱有僥幸心理。

為什么保險公司不在投保時就做好調(diào)查？

也有人不理解，如果保險公司擔(dān)心客戶隱瞞情況，為什么不在投保時就調(diào)查清楚？這不是“引人**”嗎？

其實，這主要是出于“成本”考慮。保險公司每天要承保成千上萬份保單，如果要對每位被保人都詳細(xì)調(diào)查，可以想象，工作量和人力成本將非常巨大。

起碼要把被保人生活地的醫(yī)院、大型體檢機構(gòu)都查一遍，更深入的，還要查財務(wù)情況、不良記錄等，平均一單就得幾千元……

并且，羊毛出在羊身上，調(diào)查成本最終還是會攤到保費里，我們要為此花更多的錢買保險，這也是我們不愿意看到的。

所以，在投保時，我們就要做好健康告知，也就不用擔(dān)心保險公司會如何調(diào)查了。

常見疑問

前面說了這么多，可能大家還是會有一些疑問，這里整理了3個常見疑問，做個解答。

1、在老家小診所看病的記錄，能查到嗎？

可能大家覺得，老家小診所，看著好像是直接開藥**，哪有什么記錄可以查的。

在老家的話，基本是熟人社會，保險公司去診所走訪一下，村里誰不舒服基本就能知道。

雖然在小診所看病，沒什么**等資料，但村醫(yī)一般也會寫個小單子，寫著開了什么藥、多少錢等，想查的話小診所的記錄還是很好查的。

2、過了幾十年的病歷，還能查到嗎？

對一些人來說，可能幾年也去不了一次醫(yī)院，最近去醫(yī)院的記錄都能追溯到幾十年前。

如果是幾十年前的看病記錄，保險公司還能查到嗎？

直接說結(jié)論，可以。

從2017年4月起，我國就要求對電子病歷進行嚴(yán)格存儲：

信息來源：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》

可以看到，醫(yī)院對我們的門診病歷保存至少15年，住院病歷保存至少30年。

我們在某年某月被診斷的疾病、開的藥品、做的B超、體檢，都有電子記錄，調(diào)查人員要拿到這些信息幾乎沒有難度。

有位理賠老師和我們交流過，他曾在醫(yī)院查到被保人1987年的病歷，30多年前的事也被翻了出來……

3、保險公司調(diào)查時，怎么能更快順利理賠？

正常情況下，保險公司走訪醫(yī)院或社保局時，都不用我們參與，調(diào)查人員帶著復(fù)印的身份證和保單就能去排查。

在整個理賠調(diào)查的階段，需要我們配合的有兩個方面：面訪和提供既往體檢資料，這兩個主要是幫助保險公司確認(rèn)我們在投保時有沒有如實告知。

面訪時，保險公司能確認(rèn)是否是本人出險，然后旁敲側(cè)擊地詢問一些問題，針對這一項，我們也不必自己嚇自己，理賠人員問什么就答什么，配合就好。

如果碰到保險公司要求提供既往體檢資料，有的話可以提供，可以簡化保險公司的調(diào)查手續(xù)，能更快理賠。沒有的話就算了，保險公司會自己查，不過這樣的話整個理賠時間會更長一些。

寫在最后

雖然說保險公司的調(diào)查渠道有很多，但具體能不能查到，還是會存在不確定性。

因為現(xiàn)有的理賠調(diào)查方法都還很原始，要靠一家家醫(yī)院排查及走訪，而醫(yī)院又有那么多，是不是能查到，取決于理賠調(diào)查員的能力，更取決于他的運氣。

當(dāng)然，正是因為理賠調(diào)查存在不確定性，才讓它有了足夠的威懾力。

而對于我們來說，只要投保時做好如實告知，也不用擔(dān)心它到底怎么查。

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